Farmakoterapi Infeksi Cytomegalovirus (CMV)

Cytomegalovirus (CMV) merupakan anggota “keluarga” virus herpes yang biasa disebut herpesviridae. CMV sering disebut sebagai “virus paradoks” karena bila menginfeksi seseorang dapat berakibat fatal, atau dapat juga hanya diam di dalam tubuh penderita seumur hidupnya. Pada awal infeksi, CMV aktif menggandakan diri. Sebagai respon, system kekebalan tubuh akan berusaha mengatasi kondisi tersebut, sehingga setelah beberapa waktu virus akan menetap dalam cairan tubuh penderita seperti darah, air liur, urin, sperma, lendir vagina, ASI, dan sebagainya. Penularan CMV dapat terjadi karena kontak langsung dengan sumber infeksi tersebut, dan bukan melalui makanan, minuman atau dengan perantaraan binatang. Cytomegalovirus juga jarang ditemukan pada trasfusi darah.

Klasifikasi Virus

Group : Group I (dsDNA)

Family : Herpesviridae

Genus : Cytomegalovirus (HHV5)

A.      Epidemiologi

Infeksi CMV tersebar luas di seluruh dunia, dan terjadi endemik tanpa tergantung musim. Iklim tidak mempengaruhi prevalensi. Pada populasi dengan keadaan sosial ekonomi yang baik,urang lebih 60 -70% orang dewasa, menunjukkan hasil pemeriksaan laboratorium positif terhadap infeksi CMV. Keadaan ini meningkat kurang lebih 1% setiap tahun. Pada keadaan sosial ekonomi yang jelek, atau di negara berkembang, lebih dari atau sama dengan 80 - 90% masyarakat terinfeksi oleh CMV. Lisyani dalam observasi selama setahun di tahun 2004, mendapatkan dari 395 penderita tanpa keluhan yang memeriksakan diri untuk antibodi anti-CMV, 344 menunjukkan hasil pemeriksaan IgG (imunoglobulin G) seropositif, 7 dari 344 penderita tersebut juga disertai IgM positif, dan 3 penderita hanya menunjukkan hasil IgM positif. Total seluruhnya 347 orang atau 87,8 % menunjukkan seropositif. Hasil observasi ini menyokong pendapat bahwa sangat banyak masyarakat kita yang terinfeksi oleh CMV, dan sebagian besar sudah berjalan kronik dengan hanya IgG seropositif, tanpa menyadari bahwa hal tersebut telah terjadi. CMV merupakan penyebab infeksi kongenital dan perinatal yang paling umum di seluruh dunia. Prevalensi infeksi CMV kongenital bervariasi luas di sebesar 0,2 –3% , ada pula sebesar 0,7 sampai 4,1%. Peneliti lain mendapatkan angka infeksi 1%-2% dari seluruh kehamilan. Ogilvie melaporkan bahwa penularan seperti ini terjadi kira-kira pada 1 dari 3 kasus wanita hamil. Infeksi fetus in utero yang terjadi ketika ibu mengalami reaktivasi, reinfeksi, biasanya bersifat asimtomatik saat lahir dan kurang menimbulkan sequelae (gejala sisa) dibandingkan dengan infeksi primer. Hal ini disebabkan karena antibodi IgG anti-CMV maternal dapat melewati plasenta dan bersifat protektif. Keadaan asimtomatik saat lahir dijumpai pada 5 –17%, ada pula yang melaporkan 90% dari infeksi CMV kongenital. Infeksi kongenital simtomatik dapat terjadi bila ibu terinfeksi dengan strain CMV lain. Numazaki melaporkan sekitar 7% kasus dengan gejala cytomegalic inclusion disease (CID) dijumpai pada saat lahir, sedangkan Lipitz melaporkan sebesar 10 – 15%, dan dapat menimbulkan risiko kehilangan pendengaran sensorineural yang progresif (progressive sensorineural hearing loss atau SNHL), atau lain-lain defek perkembangan neurologik (retardasi mental) di kemudian hari. Progresivitas komplikasi neurologik ini berhubungan dengan infeksi CMV yang persisten, replikasi virus atau respons tubuh anak.

C. Etiologi

Infeksi bawaan cytomegalovirus dapat terjadi karena infeksi primer atau reaktivasi dari ibu. Namun, penyakit yang diderita janin atau bayi yang baru lahir dikaitkan dengan infeksi primer ibu. Infeksi primer pada usia anak atau dewasa lebih sering dikaitkan dengan respon limfosit T yang hebat. Respon limfosit T dapat mengakibatkan timbulnya simdroma mononukleosis yang serupa seperti dialami setelah infeksi virus Epstein-Barr. Tanda khas infeksi ini adalah adanya limfosit atipik pada darah tepi.

Sekali terkena, selama masa simtomatis infeksi primer, cytomegalovirus menetap pada jaringan induk semangnya. Tempat infeksi yang menetap dan laten melibatkan bermacam sel dan organ tubuh. Penularan transfusi darah atau transplantasi organ berkaitan dengan infeksi terselubung dalam jaringan ini. Penelitian bedah mayat menunjukan kelenjar liur dan usus merupakan tempat terdapat infeksi yang laten. Stimulasi antigen kronis (seperti yang timbul setelah transplantasi organ) disertai melemahnya sistem imun merupakan keadaan yang paling sesuai untuk pengaktifan cytomegalovirus dan penyakit yang disebabkan oleh cytomegalovirus. Cytomegalovirus dapat menyebabkan respons limfosit T yang lemah, yang sering kali mengakibatkan superinfeksi oleh kuman oportunistik. Cytomegalovirus juga dapat mejadi faktor pembantu dalam mengaktifkan infeksi laten HIV.

D. Patofisiologi

CMV merupakan virus litik yang menyebabkan efek sitopatik in vivo dan in vitro.tanda patologi dari infeksi CMV adalah sebuah pembesaran sel dengan tubuh yang terinfeksi virus.sel yang menunjukan cytomegaly biasanya terlihat pada infeksi yang disebabkan oleh betaherpesvirinae lain.meskipun berdasarkan pertimbangan diagnosa,penemuan histological tersebut kemungkinannya minimal atau tidak ada pada organ yang trinfeksi. Ketika inang telah terinfeksi,DNA CMV dapat di deteksi oleh polymerase chain reaction (PCR) di dalam semua keturunan sel atau dan sistem organ didalam sistem tubuh.pada permulaannya,CMV menginfeksi sel epitel dari kelenjar saliva,menghasilkan infeksi yang terus menerus dan pertahanan virus.infeksi dari sistem genitif memberi kepastian klinik yang tidak konsekuen.meskipun replikasi virus pada ginjal berlangsung terus-menerus,disfungsi ginjal jarang terjadi pada penerima transplantasi ginjal.

E. Manifestasi Klinik

Infeksi sitomegalovirus sebelum lahir, bisa menyebabkan keguguran, lahir mati atau kematian pada bayi baru lahir.  Kematian disebabkan oleh perdarahan, anemia maupun kerusakan hati atau otak yang berat.  Kebanyakan orang yang mendapatkan infeksi setelah lahir dan menyimpan virus dalam tubuhnya, tidak menunjukkan gejala. Tetapi orang sehat yang terinfeksi bisa merasa sangat sakit dan mengalami demam.

Jika seseorang menerima darah yang terinfeksi sitomegalovirus, gejala-gejalanya bisa dimulai dalam waktu 2-4 minggu kemudian.  Gejalanya berupa demam selama 2-3 minggu dan kadang-kadang peradangan hati (hepatitis), mungkin disertai sakit kuning. Jumlah limfosit bisa meningkat. Kadang-kadang timbul ruam-ruam.

Penderita gangguan sistem kekebalan yang terinfeksi virus ini, sering mengalami infeksi yang berat, bahkan beberapa diantaranya menjadi sangat sakit dan meninggal.

Pada penderita AIDS, sitomegalovirus sering mengenai retina mata dan menyebabkan kebutaan. Infeksi pada otak (ensefalitis) atau borok pada usus atau kerongkongan juga bisa terjadi.  

F.  Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan adanya gejala-gejala pada penderita gangguan sistem kekebalan.  Dilakukan pemeriksaan terhadap air kemih dan cairan tubuh atau jaringan tubuh lainnya, untuk menemukan virus ini.
Karena virus bisa tetap berada dalam cairan tubuh selama berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun setelah infeksi teratasi, ditemukannya virus tidak menunjukkan suatu infeksi yang aktif.

Adanya kadar antibodi terhadap virus yang meningkat, merupakan bukti kuat bahwa virus inilah penyebab infeksinya. Bila infeksi mengenai mata (retinitis), dokter akan dapat menemukan kelainan pada pemeriksaan dengan oftalmoskop. Pada bayi baru lahir, diagnosis ditegakkan melalui pembiakan air kemih yang dikumpulkan dalam 3 minggu pertama kehidupannya.

G. Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk menunjang diagnosis infeksi CMV. Bahan pemeriksaan atau spesimen yang dipakai ialah serum darah, urin, cairan tubuh lain. Pemeriksaan laboratorium yang dapat dilakukan antara lain ialah isolasi virus dari cairan tubuh (saliva, urin, cairan tubuh lain), kadar antibodi, peningkatan enzim hepar dan petanda laboratorik lain dari organ yang terinfeksi. Interpretasi terhadap hasil pemeriksaan tersebut diperlukan agar dengan tepat dapat diterapkan sesuai dugaan klinik. Hasil pemeriksaan CMV positif menunjukkan adanya infeksi, bukan penyakit.

H. Pengobatan dan pencegahan

Obat-obat infeksi virus yaitu acyclovir, gancyclovir, dapat diberikan untuk infeksi CMV. Pemberian imunisasi dengan plasma hiperimun dan globulin dikemukakan telah memberi beberapa keberhasilan untuk mencegah infeksi primer dan dapat diberikan kepada penderita yang akan menjalani cangkok organ. Namun demikian, program imunisasi terhadap infeksi CMV, belum lazim dijalankan di negeri kita. Pada pemberian transfusi darah, resipien dengan CMV negatif idealnya harus mendapat darah dari donor dengan CMV negatif pula. Deteksi laboratorik untuk infeksi CMV, idealnya dilakukan pada setiap donor maupun resipien yang akan mendapat transfusi darah atau cangkok organ. Apabila terdapat peningkatan kadar IgG anti- CMV pada pemeriksaan serial yang dilakukan 2x dengan selang waktu 2-3 minggu, maka darah donor seharusnya tidak diberikan kepada resipien mengingat dalam kondisi tersebut infeksi atau reinfeksi masih berlangsung. Seorang calon ibu, hendaknya menunda untuk hamil apabila secara laboratorik dinyatakan terinfeksi CMV primer akut. Bayi baru lahir dari ibu yang menderita infeksi CMV, perlu dideteksi IgM anti-CMV untuk mengetahui infeksi kongenital. Higiene dan sanitasi lingkungan perlu diperhatikan untuk mencegah penularan atau penyebaran. Infeksi CMV tidak menimbulkan keluhan apabila individu berada dalam kondisi kompetensi imun yang baik, oleh karena itu pola hidup sehat dengan makan minum yang sehat dan bergizi, sangat diperlukan agar sistem imun dapat bekerja dengan baik untuk meniadakan atau membasmi CMV. Istirahat yang cukup juga sangat diperlukan, karena istirahat termasuk ”pengobatan terbaik” untuk infeksi virus pada umumnya.

Obat-obat spesifik yang memberikan harapan untuk terapi pada penyakit CMV adalah:

1. Ganciclovir (D H P G – dihydroxy – 2 propoxy methyl – guarine)

Dosis intravena: 5 - 7,5 mg per kg berat badan

Dosis oral untuk dewasa: 3 x 1 gr atau 6 x 500 mg

Aktivitas anti virus dari ganciclovir adalah dengan menghambat sintesa DNA

2. Foscarnet (Fosfonoformate)

Dosis intravena: 60 – 90 mg/kg BB/hari

3. Imunoglobulin yang mengandung titer antibodi anti CMV yang tinggi

4.Valaciclovir dapat dipertimbangkan sebagai terapi profilaksi untuk penyakit akibat infeksi CMV pada individu dengan imunokompromais.

Vaksin cytomegalovirus hidup telah dikembangkan melalui pasase yang diperluas dalam sel manusia dan telah mengalami beberapa percobaan klinik pendahuluan. Berbeda dengan infeksi alamiah, penyebaran virus maupun reaktivasi infeksi laten telah dapat dideteksi dengan virus vaksin. Namun, penggunakan vaksin hidup cytomegalovirus masih terus diperdebatkan karena keamanannya. Pendekatan lain terhadap imunisasi (tidak menggunakan virus hidup) melibatkan penggunakan polipeptida cytomegalovirus yang dimurnikan untuk menginduksi antibodi neutralisasi.

PUSTAKA

Anonim, 2007, cytomegalovirus,http://www.emedicine.com/MED/topic504.htm, diakses tanggal 25 April 2011

Juanda, 2006, TORCH(Toxo,Rubella,CMV,dan Herpes)Akibat dan Solusinya,45-47, PT.Wangsa Jatra Lestari, Solo

Lacy, C.F., Amstrong, L.L., Goldman, M.P., and Lance, L.L. 2010. Drug Information Handbook. 18^th Edition. New York : Lexi-comp.

Pramudianto, A. (Ed.), Evaria. 2010. MIMS Indonesia Petunjuk Konsultasi. Jakarta : CMP Medika.

Sumber : kenang-kenangan laporan PKPA 

Alur Pelayanan Gudang Perbekalan Farmasi

Gudang sebagai tempat (ruangan) penyimpanan perbekalan farmasi yang juga mengelola perbekalan farmasi yaitu secara teknis melayani permintaan perbekalan satelit-satelit farmasi  dan mendistribusikannya sesuai dengan permintaan satelit-satelit farmasi. Secara berurut teknis pelayanan yang dilakukan oleh gudang adalah sebagai berikut :

a.       Penerimaan dan Pemeriksaan

Penerimaan dan pemeriksaan barang merupakan proses lanjutan setelah pengadaan dan pelelangan barang selesai. Rekanan mengirimkan barang yang telah dipesan, diterima dan dilakukan pemeriksaan barang. Pemeriksaan barang bertujuan untuk mengetahui kesesuaian barang yang diterima (sesuai dengan spesifikasi obat) dengan SP. Selain itu dengan pemeriksaan dapat diketahui kondisi barang yang diterima dan batas Expired Date (ED). Syarat penerimaan barang :

a.    Barang perbekalan farmasi sangat diupayakan bersumber dari penyedia barang/jasa dan atau penyedia barang/jasa lainnya.

b.    Obat dan alat kesehatan harus memiliki sertifikat analisis.

c.    Perbekalan farmasi khususnya yang bersifat toksis dan berbahaya harus menyertakan MSDS (Material Safety Data Sheet) minimal pada pengiriman pertama kali.

d.   Pemeriksaan kesesuaian jumlah barang dengan dokumen pengiriman

e.    Pemeriksaan kesesuaian jenis dan spesifikasi barang dengan surat pesanan.

f.     Barang yang diterima harus dalam keadaan baik

g.    Khusus untuk alat kesehatan atau kedokteran harus mempunyai certificate of origin

h.    Tanggal kadaluwarsa (expired date) minimal 2 tahun kecuali perbekalan farmasi tertentu yang memang tanggal kadaluwarsanya pendek.

b.      Penyimpanan

Barang yang telah diterima dan diserahkan ke Gudang Perbekalan Farmasi selanjutnya disimpan sesuai dengan ketentuan dan aturan penyimpanan. Tujuan penyimpanan adalah menjaga dan memelihara mutu barang, menjaga kelangsungan persediaan, memudahkan pencarian, dan pengawasan serta menghindari penggunaan yang tidak bertanggung jawab. Kegiatan-kegiatan penyimpanan meliputi pengaturan tata ruang dan penyusunan stok, pengamanan mutu obat, pencatatan mutu obat, dan ED. Tata ruang merupakan salah satu faktor yang mempengaruhi efisiensi dan efektifitas kegiatan-kegiatan di Gudang Perbekalan Farmasi.

Sistem penyimpanan barang di Gudang Farmasi dikelompokkan sesuai dengan jenis persediaan, sifat fisika dan kimia, diurutkan sesuai dengan abjad, kemudian diletakkan berdasarkan FIFO (First In First Out). Untuk barang yang mudah terbakar disimpan dalam gudang tahan api dan dilengkapi dengan alat pemadam kebakaran. Ruang penyimpanan terbagi menjadi beberapa kategori yaitu :

a.         Suhu kamar (>25^oC), seperti sediaan padat atau oral dan alkes.

b.         Suhu sejuk 1 (8⁰ – 15⁰C) dalam cool box yang diberi es.

c.         Suhu sejuk 2 (15^o – 25^oC), pada ruangan AC seperti beberapa sediaan injeksi, tetes mata, oral, tetes telinga dan salep mata.

d.        Suhu dingin (2^o – 8^oC), pada almari pendingin seperti obat sitotoksik, sediaan suppositiria, insulin dan serum.

e.         Tempat penyimpanan khusus:

1.        Kelompok narkotika dan psikotropika.

2.        Kelompok infus, desinfektan, cairan hemodialisa, alat kedokteran dan alat perawatan.

3.        Kelompok bahan beracun dan berbahaya mudah terbakar (B3 mudah terbakar).

4.        Kelompok bahan baku.

5.        Kelompok bahan radiologi seperti film rontgen disimpan pada tempat yang gelap/ terlindung dari sinar matahari.

Ruang penyimpanan dirancang sedemikian rupa sehingga memenuhi persyaratan yang ditentukan yaitu : memiliki ventilasi yang cukup, suhu yang sesuai, tidak diperkenankan melakukan kegiatan yang dapat berakibat meningkatkan suhu ruangan, larangan merokok dalam ruangan dan memiliki kelengkapan alat pemadam kebakaran. Cara penyimpanan perbekalan farmasi dalam rak disusun secara alfabetis, golongan obat dan berdasarkan jenis sediaannya.

Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem FIFO (First In First Out) dan FEFO (First Expired Date First Out). Barang-barang yang mudah terbakar maupun bahan beracun dan berbahaya (B₃), penyimpanannya harus disertai dengan MSDS dari pabrik yang bersangkutan. Pencatatan barang yang disimpan dilakukan pada kartu stok yang berisi keterangan tentang nama barang, kemasan/isi, nomor batch, tanggal, asal, jumlah masuk, jumlah keluar dan sisa barang. Penyimpanan sediaan psikotropika dan narkotika dilakukan dalam lemari khusus yang terkunci.

a.    Distribusi

Pendistribusian dari gudang farmasi ke satelit farmasi sesuai dengan surat permintaan dari masing-masing instalasi farmasi tersebut. Permintaan barang dikelola dengan teknis operasional sebagai berikut :

1.      Memeriksa formulir permintaan apakah ada persetujuan dari pejabat yang berwenang,

2.      Memeriksa persediaan perbekalan farmasi yang diminta apakah tersedia atau tidak,

3.      Menanyakan kembali apabila ada permintaan yang berlebihan atau tidak wajar,

4.      Mengeluarkan perbekalan yang diminta secara FIFO/FEFO,

5.      Mencatat di kartu stock : tanggal pengeluaran, jumlah barang, dan unit peminta

6.      Menuliskan keterangan atau alasan pada salinan formulir permintaan apabila ada permintaan yang tidak terlayani,

7.      Mencatat perbekalan farmasi yang tidak terlayani dalam buku catatan evaluasi,

8.      Meminta tanda tangan atau pengesahan kepala Instalasi farmasi/kepala sub Instalasi perbekalan farmasi sebagai tanda disetujuinya permintaan.

9.      Menyerahkan perbekalan farmasi yang diminta kepada petugas dari unit peminta, serta meminta untuk menuliskan tanggal dan jam penyerahan, nama terang petugas dan tanda tangan sebagai bukti penyerahan,

10.  Mengarsipkan formulir asli.

d.  Penghapusan / Penarikan Perbekalan Farmasi yang Rusak/ Kadaluwarsa

Bila ada barang yang kadaluwarsa/ rusak petugas gudang farmasi melaporkan kepada Kepala Instalasi Farmasi. Kemudian Kepala Instalasi Farmasi melaporkan kepada Tim Penghapusan Barang Medis Rumah Sakit untuk dilakukan pemusnahan.

Pemusnahan perbekalan farmasi yang kadaluarsa / rusak yang terdapat pada gudang sentral, harus dilaksanakan oleh petugas yang berwenang dan disaksikan oleh pejabat yang berwenang. Adapun prosedurnya yaitu :

1.    Mengumpulkan dan mengeluarkan perbekalan farmasi yang kadaluarsa/ rusak dari gudang farmasi dalam suatu wadah khusus dan diberi label kadaluarsa/ rusak.

2.    Membuat laporan pada direktur bahwa IF akan melaksanakan pemusnahan perbekalan farmasi yang kadaluarsa/ rusak.

3.    Melaksanakan pemusnahan bila sudah ada disposisi dari direktur dengan cara dibakar atau dilarutkan kemudian di buang melalui pengolahan limbah atau dengan cara lain yang sesuai dan disaksikan oleh kepala instalasi, kepala sub instalasi perbekalan farmasi dan  saksi lain yang ditunjuk.

4.    Membuat berita acara pemusnahan.

5.    Menandatangani berita acara pemusnahan bagi petugas dan saksi yang ditunjuk.

6.    Melaporkan kepada direktur hasil pemusnahan perbekalahan farmasi.

7.    Melaporkan kepada Dinas Kesehatan Provinsi.

e.  Pencatatan dan Pelaporan

Setiap rangkaian kegiatan harus dilakukan pencatatan dan pelaporan untuk memonitor semua kegiatan di Gudang Perbekalan Farmasi berjalan dengan baik atau tidak. Kegiatan pencatatan dan pelaporan dapat memberikan data mengenai jumlah, jenis stok, pengeluaran, dan seluruh rangkaiaan kegiatan proses perpindahan barang. Pencatatan yang dilakukan meliputi penerimaan, pengeluaran, dan persediaan. Pelaporan jumlah stok barang dilakukan tiap bulan. 

Sumber : kenang-kenangan laporan PKPA RS RSUD Prof. Dr. MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO